Allaitement et VIH en Afrique de l’Ouest

Allaitement et VIH en Afrique de l’Ouest
De l’anthropologie à la santé publique

Alice Desclaux et Bernard Taverne (dir.)

Collection  » Médecines du monde. Anthropologie comparée de la maladie « , éd. Karthala, 2000

Table des matières (et extraits de l’ouvrage)

Préface. Michel Kazatchkine.
Chapitre I : Introduction. A. Desclaux.…Lire…
Chapitre II : Épidémiologie, questions de santé publique et dernières recommandations. P. Van de Perre…Lire…

Première partie
Ethnographie de l’allaitement au Burkina Faso

Chapitre III : L’allaitement dans le cycle de vie de la femme en pays mossi. B. Taverne
Chapitre IV : Allaitement et parenté en pays bobo madare. C. Alfieri.
Chapitre V : Ethnophysiologie, règles et précautions chez les Bobo Madare et les Mossi. C. Alfieri, B. Taverne
Chapitre VI : Ethnophysiologie des difficultés et complications de l’allaitement maternel chez les Bobo Madare et les Mossi. C. Alfieri, B. Taverne .
Chapitre VII : La voie du lait. Le sens des pratiques autour de l’allaitement chez les Peul du Séno. M. Querre

Deuxième partie
L’allaitement pathologique et le traitement de l’allaitement dans le système de santé

Chapitre VIII : Perceptions de la transmission des maladies par l’allaitement maternel au Burkina Faso. C. Alfieri, B. Taverne…Lire…
Chapitre IX : Les détenteurs du savoir et les alternatives à l’allaitement en milieu rural mossi. B. Taverne…Lire…
Chapitre X : Lorsque la mère disparaît. Famille élargie, institutions et laits de substitution. A. Desclaux…Lire…
Chapitre XI : Le traitement de l’allaitement dans le système de soin. A. Desclaux…Lire…

Troisième partie
L’allaitement dans le contexte du VIH

Chapitre XII : Représentation et pratiques de l’allaitement à Kigali, Rwanda. M. Caraël, P. Msellati …Lire…
Chapitre XIII : Prévention de la transmission mère-enfant du VIH. Expérience d’un essai clinique. P. Msellati, N. Meda…Lire…
Chapitre XIV : Pratiques et perceptions des femmes séropositives à Abidjan et à Bobo-Dioulasso
D. Coulibaly-Traoré, A. Desclaux, O. Ky-Zerbo.…Lire…
Chapitre XV : Procréation et allaitement : quels choix pour une femme séropositive à Abidjan ?
A. Desgrées du Loû…Lire…

Quatrième partie
La prévention de la transmission du VIH par l’allaitement

Chapitre XVI : Penser le risque de transmission : transmission de la mère à l’enfant et allaitement. L. Vidal…Lire…
Chapitre XVII : Conditions et enjeux de la prise en compte de la transmission du VIH par l’allaitement.
A. Desclaux…Lire…
Chapitre XVIII : Enjeux concernant l’information donnée aux femmes dans le Kwazulu-Natal, Afrique du Sud. G. Seidel…Lire…
Chapitre XIX : Perspectives de prévention en Afrique de l’Ouest. A. Desclaux, B. Taverne…Lire…

Postface. F. Loux

Les chapitres 1 à 9 de cet ouvrage sont disponibles sur le site des « Classiques des sciences sociales » ici

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Extraits : Introduction (extraits) par Alice Desclaux

Cet ouvrage est structuré en quatre parties.

Il est inauguré par une introduction de Philippe Van de Perre qui fait le point sur les connaissances épidémio-logiques et leur évolution au cours de la dernière décennie, et sur les nombreuses questions de santé publique que soulève la transmission du VIH par l’allaitement. Dans ce domaine, bien des aspects concernant la biologie et l’épidémiologie restent en effet à préciser. Les organismes internationaux, qui avaient été mis en cause pour leur retard à prendre en compte la transmission mère-enfant du VIH par l’allaitement dans les pays du Sud, ont proposé en 1998 une palette de mesures préventives, avant de disposer de tous les éléments scientifiques pour juger de leur tolérance et de leur efficacité. Dans l’histoire du rapport entre connaissance et action en santé publique, il s’agit là d’une situation inédite, qui nous donne l’occasion d’examiner l’acceptabilité sociale et le sens que leur accordent les systèmes de représentations locaux avant que les mesures proposées n’aient été totale-ment validées sur le plan médical. Philippe Van de Perre retrace l’évolution des stratégies et situe les multiples questions de santé publique relatives à l’infection par le VIH qu’il est nécessaire de prendre en compte, souvent en amont de la prévention de la transmission par l’allaitement.

I. Ethnographie de l’allaitement au Burkina Faso
La première partie de cet ouvrage est centrée sur le Burkina Faso, plus précisément sur des populations Mossi, Bobo Madare et Peul, vivant en zone rurale. La démarche est celle d’une ethnographie « classique », qui exige une description minutieuse des savoirs et des pratiques, au plus près du quotidien. C’est à ce prix que les savoirs peuvent être situés dans un système de connaissance et de sens plus vaste, et qu’il est possible de décrypter les logiques matérielles et les logiques sociales qui sous-tendent les usages. Le propos initial était de préciser l’actualité de l’alimentation des nourrissons en zone rurale, c’est-à-dire dans l’environnement et le contexte social que connaissent la majorité des burkinabè (et des populations d’Afrique de l’Ouest)(1) . Il s’agissait d’examiner notamment en quoi les pratiques et les savoirs ont pu être modifiés par quinze ans de soins de santé primaire et par l’influence des usages urbains qui pourraient être étendus jusqu’aux villages par les migrations des jeunes adultes. Toutes les dimensions de l’allaitement ont été explorées, en s’affranchissant des limites des études classiques dans ce domaine pour aborder des aspects qui ne relèvent pas strictement de la nutrition ou du maternage. L’étude a été menée de manière aussi complète que possible dans la population mossi ; la même étude a ensuite été réalisée auprès d’une population bobo madare, puis d’une population peul, vivant dans des conditions similaires à quelques centaines de kilomètres de distance. Le propos n’était pas celui d’une approche culturaliste qui enfermerait les populations dans leurs spécificités « ethniques », ni celui d’une uniformisation rapportant au contexte rural « traditionnel » tout élément inhabituel dans le monde urbain ; il était d’examiner ce que ces populations ont en commun et de porter plus précisément l’attention sur des aspects plus manifestes dans l’une ou l’autre culture.
Dans le chapitre « L’allaitement dans le cycle de vie de la femme en pays mossi », Bernard Taverne fait une description détaillée des pratiques d’allaitement maternel, de la naissance au sevrage. L’allaitement y apparaît comme le prolongement du processus reproductif ; les débuts de l’allaitement font partie de la gestion de la naissance. Mais en amont, la préparation de l’allaitement commence dès la grossesse, et la préparation des femmes à leur rôle de mère nourricière débute dès leur enfance, pour se poursuivre en aval tout au long de leur vie génésique. Cette préparation repose sur de nombreuses prescriptions, en rapport avec les représentations de la procréation et de la lactation. Un moment essentiel de cette préparation est celui de l’écrasement des seins (rungri), pratiqué au cours de la première grossesse. C’est autour de cette pratique, douloureuse pour la femme, aux conséquences morphologiques perçues et attestées, qu’apparaît une rupture, voire un affrontement, entre usages « traditionnels » et choix des femmes d’aujourd’hui. Déjà, dans cette description d’un allaitement « normal », les protagonistes de l’allaitement sont en scène : femmes et mères, grand-mères, conjoints ; déjà des conceptions s’affrontent et des discours sociaux apparaissent sur ce que c’est que « bien allaiter », sur les précautions indispensables, et sur ce que c’est qu’être « une bonne mère » qui sait prendre soin de son enfant. Les discours biologiques et les discours sociaux sont d’emblée intriqués. Des observations présentées dès ce premier chapitre sont analysées une à une de manière détaillée dans les chapitres suivants.
Le chapitre « Allaitement et parenté en pays bobo madare », de Chiara Alfieri, examine les relations entre l’allaitement et l’insertion des femmes dans le système social. Cette question apparaît essentielle à plusieurs niveaux : l’organisation du système de parenté détermine lesquelles, parmi les femmes du matri ou du patrilignage, ont une autorité particulière en matière de maternage concernant l’enfant qu’elles peuvent allaiter en cas d’absence provisoire ou définitive de la mère ; le caractère nucléaire ou élargi de la famille détermine l’importance accordée aux conseils, aux injonctions et aux critiques des « vieilles » ; l’autonomie plus ou moins grande des femmes leur permet ou les empêche de « choisir » de suivre les prescriptions normatives ; de leur statut social, dépend leur capacité à mobiliser une aide en matière d’allaitement. Alors que les ethnologues ont souvent étudié la relation de parenté – alliance et « fraternité de lait » – qu’introduit entre deux enfants le fait d’avoir été allaités par la même femme, ce chapitre s’intéresse au rapport inverse entre allaitement et système de parenté, en examinant ce que l’organisation particulière du système de parenté bobo madare, qui est un système de double descendance, implique pour l’enfant. Il précise d’une part le type de soutien qu’une femme peut recevoir de son foyer et de son lignage, d’autre part les contraintes inhérentes à cette inscription sociale, dans un contexte contemporain d’affaiblissement du système lignager.
Chiara Alfieri et Bernard Taverne analysent ensuite ensemble les représentations concernant la production du lait maternel, dans un chapitre consacré à l’ethnophysiologie de la lactation, aux règles et aux précautions autour de l’allaitement maternel chez les Bobo Madare et les Mossi. La lactation est un processus qui transforme le sang, mais peut conduire dans certains cas à la production de « mauvais lait » – du colostrum, a priori nocif et jeté, aux laits altérés de diverses manières. À la sémiologie du lait qui est décrite de manières sensiblement différentes en pays mossi et en pays bobo, répondent des règles qui relèvent de notions populaires « d’hygiène et de prévention », s’appliquant à la femme ou concernant les modalités d’allaitement. Cette « ethnoprévention » se fonde en grande partie sur la consommation par la mère d’aliments qui présentent des caractères organoleptiques analogues au lait maternel. Elle se fonde aussi sur un évitement de l’excès (notamment de la chaleur), des humeurs telles que le sperme, ou des produits tels que la bière ; cet évitement fait référence à des oppositions symboliques dont les ethnologues ont montré qu’elles structurent les systèmes de pensée dans de nombreuses populations d’Afrique de l’Ouest.
Le chapitre sur l' »Ethnophysiologie des difficultés et des complications de l’allaitement maternel », des mêmes auteurs, détaille les entités nosologiques populaires et leur traitement. Des ethnologues se sont demandé récemment si l’hypogalactie ou l’agalactie qui motivent un grand nombre d’interruptions de l’allaitement maternel dans les pays développés pouvaient être considérées comme des « syndromes culturellement déterminés », spécifiques aux cultures occidentales urbaines. Ce chapitre montre que les déficits de sécrétion lactée existent dans la culture populaire locale ouest-africaine ; ils font l’objet d’interprétations mettant en jeu des étiologies naturalistes basées sur la physiopathologie, et des étiologies personnalistes faisant intervenir les ancêtres ou des puissances surnaturelles. Les pathologies du sein sont à la base d’une riche sémiologie et de pratiques diversifiées dans les deux sites d’enquête. Il est d’autant plus important de connaître ces traitements pratiqués essentiellement dans le secteur traditionnel que les mastites et abcès du sein, qui ont été identifiés comme facteurs de risque de transmission du VIH, semblent faire l’objet d’une prise en charge tardive dans le secteur biomédical.
C’est au vu de la référence fréquemment faite aux Peul à propos des alternatives à l’allaitement maternel, que Madina Querre a été sollicitée pour étudier les perceptions et pratiques des femmes peul du Séno, au Nord du Burkina Faso, qu’elle présente dans un chapitre intitulé : « Le sens des pratiques autour de l’allaitement chez les Peul du Séno ». Son travail a considéré le lait sous ses formes humaine et animales. Les Peul accordent une valeur centrale au lait animal qui est pour eux non seulement un aliment, mais aussi une richesse, grâce à la production du lait par les troupeaux encadrés par les hommes, à sa transformation et à sa vente assurées par les femmes. Dans cette « civilisation du lait », c’est le lait humain qui peut être dangereux en transmettant des pouvoirs maléfiques, alors que le lait de chèvre peut avoir des fonctions thérapeutiques. Le lait de vache, et plus encore le lait de chèvre, sont des aliments du sevrage utilisés pour les enfants bien portants. C’est peut-être le lait animal qui sauve des enfants de la malnutrition en période de soudure, dans une population délaissée par les actions de développement. L’on est proche, chez les Peul et chez ceux qui travaillent auprès d’eux, d’une représentation d’une « alliance » entre les Peul et « leurs animaux » autour des usages sociaux et symboliques du lait, d’autant plus vigoureuse que l’alliance avec les autres populations (notamment les Mossi, groupe ethnique majoritaire au Burkina Faso) et les relations avec l’administration contemporaine et le pouvoir politique leur sont défavorables.

II. L’allaitement pathologique et le traitement de l’allaitement dans le système de santé
La seconde partie vise à décrire des éléments du « système médical » concernant l’allaitement au Burkina Faso. Ce terme est compris au sens anthropologique, comme l’ensemble des « acteurs » de l’allaitement appartenant à la fois au secteur populaire, au secteur traditionnel et au secteur biomédical, l’ensemble des pratiques autour de l’allaitement pathologique, et des discours sur l’allaitement et son traitement. Il apparaît que dans le domaine de l’allaitement normal et pathologique, secteur populaire et secteur traditionnel ne sont pas différenciés : l’on ne distingue pas des « spécialistes traditionnels » possédant un savoir spécifique face à une population dont les connaissances profanes seraient distinctes ; la population et ses thérapeutes se réfèrent aux mêmes notions. Le « système médical » apparaît donc comme bipolaire, partagé entre l’ensemble des représentations et pratiques de la population d’une part, et le secteur biomédical de l’autre. Pour cette analyse, nous avons abordé les perceptions et les pratiques avec la même approche auprès de la population et dans les services de soin, considérant que la culture des services de soin devait être examinée avec le même « regard éloigné » que la culture populaire.
Le chapitre sur « Perceptions de la transmission des maladies par l’allaitement maternel au Burkina Faso » rassemble des observations de Chiara Alfieri et Bernard Taverne se rapportant aux populations mossi et bobo madare. Issu du corps de la mère et soumis aux changements que subit celui-ci, le lait est susceptible de véhiculer des maladies, au même titre que des éléments nutritifs et des éléments constitutifs de la personne ou des traits relatifs au caractère. Ces représentations s’inscrivent dans des perceptions d’une part des fluides corporels, d’autre part des mécanismes de la transmission, de la contagion et de la contamination. Les représentations populaires considèrent que le lait maternel peut transmettre à l’enfant toute maladie de sa mère, voire de ses deux parents. Cette perception n’est pas contredite par la notion médicale de transmission du VIH de la mère à l’enfant par l’allaitement. Mais pour la population, la transmission des maladies de la mère par le lait ne justifie pas l’interruption de l’allaitement. De plus, selon les perceptions populaires, la chaîne épidémiologique ne s’arrête pas là : le nourrisson est perçu comme également susceptible de contaminer celle qui l’allaite, ce qui suscite une méfiance vis-à-vis de l’enfant ; cette notion est renforcée par la représentation préexistante de « l’enfant mortifère », qui attribue la responsabilité du décès de sa mère au nourrisson survivant. Alors que des recommandations médicales invitent à suspendre l’allaitement chez des mères en phase de sida et proposent (entre autres mesures) l’allaitement par une nourrice, des logiques différentes dans le secteur biomédical et dans le secteur populaire induisent des attitudes opposées à partir de représentations compatibles de la transmission mère-enfant du VIH/sida.
À qui une femme peut-elle s’adresser lorsqu’elle rencontre des difficultés pour allaiter son enfant ? Quelles alter-natives peut-elle envisager lorsqu’elle est dans l’incapacité de le nourrir ? Comment est alimenté un enfant orphelin ? Le chapitre de Bernard Taverne intitulé « Les détenteurs du savoir et les alternatives à l’allaitement en milieu rural mossi » montre que le savoir est réparti entre de nombreuses personnes situées à différents niveaux de proximité vis-à-vis de la mère (dans l’unité d’habitation et l’entourage, dans le quartier, dans le village et les villages voisins, dans les services de santé), qui peuvent être consultées successivement. À l’exception des agents des dispensaires (centres de santé et de protection sociale et centres médicaux), tous partagent les mêmes représentations sur ce qu’est et doit être un allaitement. Aussi, bien peu de crédit est accordé aux recommandations des agents de santé, qui n’influent pratiquement pas sur les conduites, notamment en cas d’hypogalactie ou d’agalactie. En cas d’incapacité de la mère à allaiter, le premier recours dans l’urgence consiste à rechercher une nourrice, les deux autres solutions étant la relactation des femmes âgées et l’usage des laits en poudre, trop chers pour la majorité des familles. C’est donc essentiellement dans le secteur populaire, hors des services de soin biomédicaux, qu’une solution est recherchée. « Problème culturel » lié à l’emprise des représentations traditionnelles dans des villages ruraux éloignés de la « modernité », ou problème de santé publique lié à la défaillance des services de soin, qui n’apportent pas de solution accessible dans ce domaine ? Les observations présentées ici attestent de l’interdépendance de ces deux niveaux de causalité.
La situation concernant l’alimentation des nourrissons est-elle différente en ville, là où de nombreuses institutions sanitaires et sociales sont accessibles, et où des centres de récupération et d’éducation nutritionnelle sont chargés de prévenir la malnutrition infantile ? Les mesures adoptées en zone rurale y ont-elles une place ? À quel moment et dans quelles conditions les institutions apportent-elles un appui ou prennent-elles le relais de la famille élargie ? Qui, dans la famille, sera chargé préférentiellement d’un enfant orphelin ? L’enquête dont les résultats sont rapportés dans le chapitre « Lorsque la mère disparaît. Famille élargie, insti-tutions et laits de substitution », d’Alice Desclaux, a été réalisée auprès de tuteurs d’enfants orphelins pour préciser quelles sont les solutions existantes et les conditions d’accès à ces solutions. Les histoires de cas ont également attiré notre attention sur les itinéraires que suivent les enfants avant qu’un mode d’alimentation durable ne leur soit proposé. Les résultats montrent l’absence d’organisation de la prise en charge des orphelins par les services sanitaires et sociaux, qui renvoient aux familles la responsabilité de cette prise en charge, ne leur apportant une aide matérielle qu’au cas par cas. Cette absence de ressource soumet les tuteurs à de longues démarches de recherche d’une aide ; des alternatives à l’allaitement sont tentées une à une, des « arrangements » alimentaires sont mis en place dans la famille élargie, souvent à l’initiative du père. L’étude montre toutes les limites des « solutions de remplacement » en zone urbaine et confirme que, comme en zone rurale, l’alimentation des nourrissons orphelins est un domaine délaissé par le système de soins public.
Le chapitre portant sur « Le traitement de l’allaitement dans le système de soin », du même auteur, présente la place accordée à l’allaitement dans les services de santé, ainsi que les spécialistes médicaux de l’allaitement, leurs rôles et pratiques, et les concepts qui sous-tendent leurs actions. Le traitement social d’un acte considéré ailleurs comme « naturel » met l’accent sur la promotion de l’allaitement normal, qui fonde toute une organisation institutionnelle. Alors que les services biomédicaux ont habituellement pour propos de soigner la maladie, il semble que le lait « ne puisse être mauvais » dans leur culture ; les données concernant la transmission du VIH par l’allaitement sont encore méconnues, voire inconnues des agents des services de Santé Maternelle et Infantile. Les mêmes messages de valorisation sans limite de l’allaitement maternel sont répétés en dépit de la réalité épidémiologique, alors que, faute de moyens, bien peu de femmes ouest-africaines utilisent les substituts du lait maternel. Des propos excessifs stigmatisent les femmes qui ne peuvent pas allaiter, renforçant la norme sociale, ce qui limite l’acceptabilité de mesures préventives de la transmission du VIH, déjà peu accessibles. Le traitement de l’allaitement dans le système de soin parait ainsi davantage déterminé par l’organisation institutionnelle d’une politique en matière d’allaitement, par les logiques des « acteurs » en Afrique et à New York, Genève et Washington, par l’absence d’adaptation des messages internationaux aux réalités africaines et par les racines culturelles d’une « idéologie » de valorisation de l’allaitement maternel, que par des préoccupations préventives.

III. L’allaitement dans le contexte du VIH
Une troisième partie de cet ouvrage présente les résultats d’une étude de faisabilité réalisée en vue d’un essai clinique en 1992 à Kigali, et l’expérience des soignants et des femmes qui ont participé à un essai clinique de prévention médicamenteuse de la transmission mère-enfant, mené à Abidjan et Bobo-Dioulasso de 1995 à 1999 : l’essai DITRAME. Les femmes qui ont participé à cet essai se savaient infectées par le VIH ; elles ont été informées de leur statut sérologique et suivies dans le cadre d’un essai, bénéficiant de conditions de suivi médical optimales ; elles ont eu accès à un soutien psychosocial ; elles ont pu, si elles le souhaitaient, participer aux activités d’une association de soutien aux PVVIH. Un suivi de ce type a un caractère exceptionnel dans les services de soin ouest-africains « ordinaires », où le dépistage assorti de conseil n’est pas encore accessible en consultation prénatale. Les caractéristiques sociales de cette population sont particulières du fait des sites concernés et des critères de recrutement de l’essai : ces femmes vivent dans ou près des centres urbains, sont âgées de dix-huit ans et plus, et parlent au moins une langue véhiculaire du pays. Leur environnement matériel est très différent de celui dans lequel ont été réalisées les enquêtes présentées dans la première partie ; l’eau potable est accessible, ce qui permet d’envisager l’usage des substituts du lait maternel. Le contexte social et culturel est marqué par un meilleur accès à l’éducation et à l’information, par l’existence de possibilités économiques qui permettent à certaines d’entre elles d’avoir une marge de relative autonomie financière, et par une plus grande médicalisation de la grossesse et de l’accouchement (2). Ces conditions particulières de femmes vivant en zone urbaine et ayant accès à des services de santé efficients constituent a priori le contexte le plus favorable pour la prévention dans la situation actuelle de l’Afrique de l’Ouest. Les observations présentées dans cette partie du rapport ne peuvent être extrapolées à l’ensemble des femmes africaines, comme en atteste la description de l’allaitement dans un contexte rural, figurant dans la première partie.
Dans le chapitre « Représentation et pratiques de l’allaitement à Kigali, Rwanda », Michel Caraël et Philippe Msellati présentent les résultats d’une enquête de faisabilité pour un essai clinique impliquant l’adoption de l’allaitement artificiel par des femmes séropositives. La revue de la littérature concernant le Rwanda, et l’enquête exploratoire réalisée en 1992, concluaient à une faisabilité de l’essai pour des femmes suivies à Kigali. Il semblait toléré qu’une femme malade n’allaite pas son enfant ; l’organisation sociale accordant une autonomie à chaque couple, les réactions critiques de l’entourage vis-à-vis de l’allaitement artificiel semblaient pouvoir être évitées, du moins pour les familles aisées et les femmes salariées. Le génocide de 1994 a interrompu toute recherche au Rwanda. Parmi les nombreux résultats préliminaires dégagés par cette étude, certains montrent des différences dans les représentations, d’autres mettent en lumière des analogies avec l’Afrique de l’Ouest. Cette étude est un travail pionnier dans l’histoire de la lutte contre la transmission du VIH par l’allaitement. En 1992, la « commu-nauté scientifique » n’était pas encore prête à concevoir ce problème dans des termes concrets. En Afrique, seules les équipes de Van de Perre au Rwanda, Nduati au Kenya, avaient conduit la réflexion jusqu’au stade de la planification d’un essai « allaitement maternel vs. alimentation aux substituts ». L’essai rwandais, dont le recrutement devait débuter en avril 1994, n’a pu être réalisé ; il a fallu attendre mars 2000 pour que les résultats de l’essai kenyan soient publiés (3).
Dans un chapitre intitulé « Prévention de la transmission mère-enfant du VIH. Expérience d’un essai clinique », Philippe Msellati, Nicolas Meda et leurs collaborateurs, décrivent la stratégie adoptée en matière d’alimentation du nourrisson dans le cadre de l’essai DITRAME (essai ANRS 049). Cet essai ayant pour objectif d’examiner l’accessibilité, la tolérance et l’efficacité d’un régime court d’AZT en prise orale dans un contexte où l’allaitement maternel est la norme, les stratégies concernant l’alimentation du nourrisson ont été différentes à Bobo-Dioulasso et à Abidjan, car « alignées » sur les recommandations nationales. Les données quantitatives montrent que les conseils préventifs n’ont pas été suivis de la même manière dans les deux sites. Une grande part de cette différence tient au contexte social et culturel exploré dans le chapitre suivant. Bien que les données disponibles n’aient pas permis de préciser dans quelle mesure ces disparités ont résulté des modalités d’information des femmes, l’expérience de cet essai a montré l’importance du « conseil » en matière d’allaitement, réalisé par l’équipe soignante.
Le chapitre suivant, « Pratiques et perceptions des femmes séropositives à Abidjan et Bobo-Dioulasso », de Djénéba Coulibaly-Traoré, Alice Desclaux et Odette Ky-Zerbo, analyse de manière approfondie les facteurs qui ont pesé dans le choix de l’un ou l’autre mode d’alimentation du nourrisson pour soixante femmes qui ont participé à cet essai. Parmi les obstacles, l’avis du conjoint, les aspects économiques et la « pression sociale » en faveur de l’allaitement maternel semblent dominants. La majorité des femmes ont appris que l’allaitement pouvait transmettre le VIH, même si l’information à ce sujet est parfois contredite par des messages délivrés dans le système de soin, et s’oppose à des perceptions a priori péjoratives à propos des substituts du lait maternel. Les femmes doivent donc mettre en oeuvre diverses stratégies, seules ou avec l’appui de l’équipe médicale, pour contourner les difficultés. Ce n’est pas toujours possible, comme en atteste la typologie des choix d’alimentation du nourrisson : une fois écartée la question économique, la complexité de la prévention tient en grande partie au fait que les obstacles relèvent non pas des connaissances ou des attitudes des mères, mais de leur entourage. La logique préventive s’oppose à la logique culturelle qui définit « ce qu’est être une bonne mère », que les femmes, souvent seules face à leur séropositivité, ne sont pas en situation de remettre en question. Les résultats montrent le poids du contexte social et économique, sous-jacent aux différences observées entre Bt enceintes, pour protéger la santé de l’enfant allaité et de l’enfant attendu. De plus, une femme infectée par le VIH ne reçoit pas que des conseils préventifs concernant l’alimentation de son enfant. Il lui est aussi recommandé d’éviter de nouvelles grossesses et de protéger ses relations sexuelles. Ces différents types de conseils peuvent-ils être suivis à Abidjan ? Sont-ils antinomiques ? L’abandon de l’allaitement maternel favorise-t-il la survenue d’une nouvelle grossesse dans un contexte où les méthot enceintes, pour protéger la santé de l’enfant allaité et de l’enfant attendu. De plus, une femme infectée par le VIH ne reçoit pas que des conseils préventifs concernant l’alimentation de son enfant. Il lui est aussi recommandé d’éviter de nouvelles grossesses et de protéger ses relations sexuelles. Ces différents types de conseils peuvent-ils être suivis à Abidjan ? Sont-ils antinomiques ? L’abandon de l’allaitement maternel favorise-t-il la survenue d’une nouvelle grossesse dans un contexte où les méthodes contraceptives modernes sont peu utilisées ? Dans un chapitre intitulé « Procréation et allaitement : quels choix pour une femme séropositive à Abidjan ? », Annabel Desgrées du Loû analyse le désir d’enfant et les choix des femmes en matière de planification des grossesses, ainsi que les relations entre ces choix et les pratiques d’alimentation du nourrisson. Elle examine les pratiques des couples en matière de protection des relations sexuelles et celles des services de santé concernant la contraception du post-partum. La procréation ne paraît pas directement tributaire des décisions en matière d’alimentation du nourrisson ; c’est plutôt un parallèle qu’il faut établir entre allaitement et reproduction, pour lesquels les « choix » des femmes sont soumis à des limites similaires : attitude du conjoint, rôle social des femmes qui valorise la mère, volonté de ne pas être stigmatisée. Ce chapitre montre l’intrication des dimensions affectives, familiales et sociales, et la difficulté des prises de décision.

IV. La prévention de la transmission du VIH par l’allaitement
Une quatrième partie de cet ouvrage traite des tentatives actuelles de prévention de la transmission du VIH par l’allaitement, et propose des perspectives.
Dans un chapitre intitulé « Penser le risque de transmission : transmission de la mère à l’enfant et allaitement », Laurent Vidal s’interroge sur les caractéristiques de ces modes de transmission susceptibles d’en façonner les représentations. La façon dont les personnes auprès desquelles il a enquêté à Abidjan mettent en relation le lait et le sang, la grossesse et l’allaitement, la transmission de la mère à l’enfant pendant et après la naissance, laisse peu de place à la perception qu’il existe une possibilité que le virus ne soit pas transmis pendant l’allaitement. Dès lors, ces représentations de la transmission, bâties sur des bribes d’information spécialisée et sur une ethnophysiologie populaire, surestiment le risque ; c’est également le cas pour bien d’autres modes de transmission mis en avant par le discours populaire et que les messages de santé publique ne cherchent pas à réajuster, tels que les coupures par des coiffeurs. En termes de santé publique cependant, la question la plus délicate n’est pas tant le fait que les femmes surestiment le risque de transmission par l’allaitement lorsqu’elles peuvent l’éviter (notamment par l’accès aux substituts du lait maternel délivrés par des programmes de prévention), que la nature du message à délivrer aux femmes qui ne peuvent pas adopter les alternatives à l’allaitement au sein : faut-il leur dire qu’il existe davantage de chances que leur enfant ne soit pas infecté par l’allaitement que de risque qu’il le soit ? En amont, restent les interrogations suivantes : que faut-il dire aux femmes séronégatives pour éviter la stigmatisation de celles qui n’allaitent pas ? Doit-on définir deux sortes de messages qui différeront selon le statut sérologique des femmes, ou faut-il, en jouant de la nuance et du degré de précision, adapter un message unique à chaque cas ?
En comparant la situation du Burkina Faso et celle de la Côte-d’Ivoire, le chapitre sur les « Conditions et enjeux de la prise en compte de la transmission du VIH par l’allaitement », d’Alice Desclaux, analyse les éléments qui ont permis qu’une stratégie de santé publique soit définie en Côte-d’Ivoire, alors que cela n’a pas (encore) été le cas au Burkina. Ces deux pays ont partagé le retard majeur en matière d’information des professionnels de santé sur la transmission du VIH par l’allaitement, une organisation des services sanitaires écartelée entre programmes verticaux, un déficit de l’information destinée à la population, et des perceptions péjoratives vis-à-vis des femmes séropositives dans les services de soin non spécialisés dans le domaine du sida. Dans ces deux pays, les attitudes des professionnels des services de santé s’échelonnent d’une tolérance provisoire du risque au maintien du statu quo ; l’existence d’espaces d’échanges apparaît alors essentielle pour créer une « dynamique préventive », comme cela a été le cas en Côte-d’Ivoire. Mais cette dynamique ne semble pas suffisante sans une expérience concrète qui amène des personnes atteintes à revendiquer publiquement « le droit d’être optimistes ». Certes, la mise en place à Abidjan, à partir de 1999, de deux programmes d’intervention disposant de moyens suffisants, a vaincu bien des résistances et « forcé » l’adaptation de professionnels dubitatifs. Mais sur le plan des représentations de la « maladie » et des personnes atteintes, c’est sans doute la naissance d’enfants de parents vivant avec le VIH et l’annonce de leur séronégativité qui ont permis une « prise de conscience » du sens de la prévention, ouvrant la voie à sa mise en oeuvre.
Gill Seidel propose de reconsidérer les enjeux concernant l’information donnée aux femmes à partir des représentations dominantes qu’elle analyse dans le Kwazulu-Natal, en Afrique du Sud. Là, les femmes ont accès au dépistage prénatal si elles le souhaitent. Mais l’information préventive ne leur est pas délivrée pour autant. Il semble que la promotion de l’allaitement maternel ait acquis une dimension idéologique particulière dans ce pays, car elle fait partie d’un discours qui met en avant les droits des plus pauvres face aux multinationales en accord avec celui de l’ANC au pouvoir, et elle s’inscrit dans des représentations de la maternité présentes dans le discours politique « communautariste » contemporain. Les propos tenus par les infirmières sont d’autre part traversés par une méfiance extrême envers ce qui vient d’ailleurs – comme les données scientifiques montrant la transmission du VIH par l’allaitement. Dans leur discours, subsistent des représentations racistes, héritées de l’apartheid, qui sont appliquées aux femmes noires venant en consultation prénatale, a priori critiquées pour les « comportements » de  » leur peuple « . Entre mépris des femmes et idéalisation de l’allaitement, bien peu d’espace est laissé à la transmission d’une information juste, et à ce qui devrait être un « conseil ». De plus, ces propos d’infirmières montrent que l’ignorance du statut sérologique des femmes, qui vise à les protéger contre la stigmatisation de la part du personnel soignant, empêche les infirmières de délivrer des informations précises ; la « confidentialité » devient également une forme d’alibi à l’esquive de la question de la transmission du VIH par l’allaitement.

En guise d’ouverture vers l’application, le dernier chapitre tente de porter un regard « sensible à la culture et à l’organisation sociale locales » sur les possibilités et les limites de la prévention de la transmission du VIH par l’allaitement dans un contexte urbain d’Afrique de l’Ouest. Pour ce faire, la réflexion se base sur le cadre logique et les options alimentaires proposés par l’ONUSIDA, ainsi que sur le guide concernant le conseil en allaitement proposé par l’IBFAN. L’analyse repose sur les perceptions des options alimentaires par les professionnels de santé burkinabè et les femmes rencontrées à Abidjan et Bobo-Dioulasso, sur les débats suscités par le guide, et sur les résultats des enquêtes qui ont été menées dans le cadre de ce programme de recherche et sont présentées dans les autres chapitres de cet ouvrage. Les recommandations internationales ont défini « ce qu’il faut faire » ; les données issues de notre recherche apportent des indications sur « comment le faire », établissent ou inversent certains ordres de priorité, situent dans une perspective sanitaire plus vaste des mesures initialement définies comme spécifiques à la prévention du VIH/sida, mettent en lumière des aspects apparemment secondaires de l’intervention sanitaire qui peuvent être porteurs de sens pour les agents de santé ou les mères. La perspective adoptée ici est celle de l’amélioration de l’efficience, l’efficacité, l’accessibilité et l’acceptabilité de la prévention, dans la culture matérielle et conceptuelle et les situations sociales africaines.

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Notes :

(1) En 1997, la population du Burkina Faso est rurale à 83 %, celle de la Côte-d’Ivoire à 55 %. Les autres pays d’Afrique de l’Ouest se situent entre ces deux extrêmes (source : Division de la population de l’Organisation des Nations Unies, 1999. La situation des enfants dans le monde 1999. New York, UNICEF : 120).
(2) Les accouchements assistés par du personnel soignant qualifié ne représentent que 42 % de la totalité des accouchements au Burkina Faso, 45 % en Côte-d’Ivoire (source : OMS et UNICEF, UNICEF 1999 : 128).
(3) Cf. chapitre II.


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