Lauréate Exæquo du prix de thèse AMADES 2021 – Meriem M’Zoughi

Métamorphoses de la chair. Anthropologie du cancer au Cambodge

 

Cette thèse s’attache à comprendre les expériences des malades du cancer et de leur entourage au Cambodge. Il s’agit d’étudier les pratiques de santé et les logiques de soin, ainsi que de décrire les manières dont l’oncologie et les soins palliatifs sont dispensés. J’ai mené une enquête ethnologique pendant près de dix-huit mois (entre 2013 et 2016) dans deux hôpitaux nationaux, ainsi qu’auprès d’une ONG spécialisée en soins palliatifs. Les inégalités de santé et les violences ordinaires jalonnent le développement de la biomédecine au Cambodge. Les enjeux spécifiques liés à la cancérologie dans le pays entrelacent aide humanitaire, relations de patronage et néolibéralisme. Le vécu de la maladie et des soins au quotidien laisse se dessiner les contours du corps social à travers une maladie en partage. Les savoirs sur le cancer imbriquent des conceptions plurielles et complexes du corps et du vivant, qui mettent en exergue les influences du bouddhisme, de l’hindouisme et de l’animisme. Les professionnels, face aux contraintes locales et à l’inadaptation des standards médicaux, font ce qu’ils peuvent avec les moyens dont ils disposent. Ils pratiquent une médecine à choix multiples, soumise au clientélisme, qui fait l’objet d’un travail d’appropriation spécifique préalable. Le terme cancer en khmer (mahārīk) renvoie à « la chair nuisible qui croît » ou à la « métamorphose de la chair » et l’expérience de la maladie montre qu’il est question d’une métamorphose qui touche à la fois le corps individuel, social et politique.

 

Anthropologie du cancer au Cambodge : corps, soins et oncologie

Je suis partie sur le terrain avec un questionnement tripartite relativement simple – du moins en apparence – portant sur le cancer, les soins et les médecins. Autrement dit, qu’est-ce qu’un cancer du point de vue d’un Cambodgien ? Comment les malades se soignent-ils ? Et comment les médecins pratiquent-ils l’oncologie ? Ces trois questions de recherche, outre le fait qu’elles sont imbriquées, induisent la nécessité de s’intéresser à ce que la maladie fait dans le corps (donc aux savoirs khmers sur le corps et le vivant), à ce qui est important dans la relation de soin (donc à « ce que soigner veut dire », tout comme aux personnes impliquées dans ce processus), et enfin, aux conditions d’exercice des médecins (donc au développement de l’oncologie au Cambodge, au travail des médecins et à la relation médecin-patient).

Dès le départ, je tenais à situer ma recherche au croisement de l’anthropologie de la maladie et de la médecine. Ce champ, qualifié d’ « anthropologie médicale » à l’international (Saillant & Genest, 2006) et d’ « anthropologie de la santé » en France (Fainzang, 2006 : 157), est loin d’être homogène. Il est traversé par des orientations et des courants de recherche diversifiés, contribuant à « une histoire polyvocale et multisituée » (Saillant & Genest, op. cit. : 3). Ici, il s’agit de réaffirmer l’inscription de l’anthropologie traitant des questions de maladie et de santé au sein de l’anthropologie sociale (Augé, 1986 ; Fainzang, 1990, 2006) en se détachant de toutes formes de « médicocentrisme » (Saillant & Genest, op. cit. : 13) ou d’hégémonie biomédicale. Pour ce faire, il est notamment question d’étudier les facettes de la maladie dans les trois acceptions du terme, à savoir illness, sickness et disease (Benoist, 1983 ; Laplantine, 2009 : 19-21 ; Fainzang, 1989 : 11[1]). Ces trois acceptions permettent d’articuler une réflexion autour du corps individuel, social et politique (Scheper-Hughes & Lock, 1987) de la maladie, qui se retrouve en filigrane de toute la thèse. Qu’est-ce qu’un corps malade au Cambodge ?

 

Plan de la thèse

Le chapitre d’ouverture porte sur deux expériences du cancer, exposant les problématiques auxquelles sont confrontés les malades et les familles face à l’incertitude de la maladie et de l’issue des traitements. Il précède la première partie de la thèse qui s’attache à comprendre comment les « violences ordinaires » (Mestre, 2013) et inégalités de santé jalonnent le développement de la biomédecine au Cambodge. Je retrace d’abord l’histoire récente du système de santé (chapitre n°2) et j’esquisse les contours du pluralisme thérapeutique local (chapitre n°3). Puis, je m’intéresse à l’histoire de la cancérologie cambodgienne (chapitre n°4) en décrivant les enjeux spécifiques qui touchent la radiothérapie (chapitre n°5), et ce, avant de proposer une ethnographie hospitalière des deux services d’oncologie au sein desquels l’enquête de terrain a été conduite (chapitre n°6 et n°7). Ici émerge un milieu concurrentiel où se mêlent aide humanitaire, relations de patronage et néolibéralisme. En son sein, un personnage charismatique – fort éloigné de la figure traditionnelle du médecin cambodgien – cristallise les tensions entre acteurs locaux et étrangers.

Dans la deuxième partie, je montre les facettes de la maladie et des soins au quotidien. J’opère un basculement de l’univers médical à l’univers familial ou « domestique » que constitue l’hôpital (chapitre n°8). Je focalise ensuite mon attention sur les quêtes de soin, en restituant les préoccupations des familles. J’accorde une place centrale à l’argent (chapitre n°9) et aux pratiques du don (chapitre n°10). En m’appuyant sur des études de cas, je soulève là encore la question des inégalités de santé mais cette fois à travers la disparité des expériences entre « riches » et « pauvres ». J’interroge alors ce que (bien) soigner veut dire au sein d’une société où le pouvoir accordé à l’argent dépasse sa simple dimension matérielle. Puis, je m’intéresse au cancer tel qu’il est décrit par les malades et leurs proches (chapitre n°11) ainsi qu’aux conduites de santé non biomédicales liées à l’alimentation et aux remèdes (chapitre n°12). Cette partie interroge plus spécifiquement la question du corps et des affects, de l’agentivité de la maladie et de la métamorphose de la chair dans le contexte cambodgien.

La troisième partie porte sur les traitements et les soins biomédicaux en analysant les manières dont les oncologues et les spécialistes des soins palliatifs exercent concrètement au quotidien (chapitre n°13 et n°14). Il est question des contraintes subies par des professionnels qui font ce qu’ils peuvent avec les moyens dont ils disposent. Et le dernier chapitre s’intéresse à la relation ternaire médecin-famille-patient où la maladie en partage laisse se dessiner un « corps social » au sein duquel le mal ne concerne pas uniquement celui qui est biologiquement atteint. Finalement, cette thèse interroge le corps de la maladie au Cambodge.

Partie 1. Médecins et médecines : héritages, stratégies et hiérarchies

En restituant le contexte dans lequel les médecins exercent la cancérologie et les malades fréquentent (ou non) l’hôpital, cette première partie vise « à comprendre comment des forces sociales – qui impliquent une lecture macrologique d’une violence structurelle –  s’articulent à des micro-contextes d’action pour façonner des situations potentiellement porteuses de souffrances sociales et de violence quotidienne pour les individus » (Gobatto, 2018 : 113). En effet, la pauvreté, la précarité, les inégalités, etc. touchent plus spécifiquement certaines localités et expériences de maladie que d’autres. C’est ce que constatent Laëtitia Atlani-Duault et Laurent Vidal (2013) lorsqu’ils soulignent que « ce que nous voyons sur les terrains du Sud est souvent plus exactement la volonté, portée ou accompagnée par des institutions du Nord, de surveiller, prévenir et répondre à des risques sanitaires qui pourraient porter atteinte à la population mondiale et avant tout à leurs propres populations » (Atlani-Duault & Vidal, ibid. : 8-9). D’où la prépondérance des financements accordés aux maladies transmissibles au détriment d’autres pathologies non menaçantes pour le Nord comme le cancer (ibid. : 9). La « santé globale » favorise donc des programmes de santé publique « générateurs d’iniquité dans de nombreux pays du Sud » (ibid. : 12) puisque certaines maladies sont prises en charge gratuitement contrairement à d’autres (Kerouedan, 2013), ce qui est le cas du VIH-Sida et de la tuberculose au Cambodge. Ce contexte maintient les inégalités de santé entre les pays ainsi que les inégalités d’accès aux soins selon le statut socioéconomique des individus.

Toutefois, cette « violence structurelle » et ces « dysfonctionnements » ne peuvent pas être lus comme la résultante du néolibéralisme puisqu’ils existaient déjà – sous une forme différente – dès les premiers balbutiements du système de santé publique. Ils prennent racine avec le colonialisme. Il n’empêche que la conjoncture actuelle – au lieu d’y remédier – vient maintenir et renforcer cette « médecine inhospitalière » à plusieurs vitesses. Mon propos rejoint ici celui de Simon Springer (2015) qui étudie le « néolibéralisme violent[2] » au Cambodge. L’auteur considère qu’il s’inscrit en continuité avec le colonialisme puisqu’il prend l’apparence d’une « entreprise civilisatrice[3] » visant à la modernisation du pays (ibid. : 78). Simon Springer dénonce la complicité et la responsabilité des institutions financières internationales et des donneurs bilatéraux qui servent les intérêts des élites locales au détriment de la population, tant que l’ordre et la stabilité préservent le système économique en maintenant l’économie de marché (2009 : 139). Il s’ensuit une pérennisation des problèmes de gouvernance – ou plutôt une « asphyxiation » (ibid.) de la démocratie – et un renforcement des relations de patronage.

Partie 2. Corps, chair, soins : la maladie au quotidien

Les chapitres de cette partie mettent en lumière des logiques de soins qui enchevêtrent des dimensions pragmatiques, symboliques et sociopolitiques. Elles font écho à « l’emboîtement du social, du symbolique et du médical dans les choix effectués pour la santé » (Gobatto, 1999 : 289). Bien que toutes différentes et relevant d’influences diverses, ces logiques s’ordonnancent et se manifestent au quotidien, dans et hors de l’hôpital. Elles montrent la plasticité et la porosité du corps cambodgien. Ainsi, j’ai appréhendé au fil de cette deuxième partie la redéfinition des contours du corps à l’œuvre en situation de maladie grave. Il s’agit, plus exactement, d’un corps soumis à des ajustements perpétuels face au cancer, aux traitements et aux soins. Nous sommes en présence d’une extension du corps dès lors que le malade « fait corps » avec la famille, il se reconfigure de sorte que les limites du corps « malade » se situent à la lisière du cercle familial, comprenant parfois les relations de patronage. Il ne s’agit pas d’un corps donné d’avance mais d’un corps en devenir qui se prolonge jusque dans les réseaux. Ce corps est à la fois malléable et poreux puisqu’une série d’agents – dotés d’intentionnalité et/ou d’action – sont susceptibles d’agir sur le cancer et/ou le malade. Les aliments ne comportent pas uniquement des propriétés nutritives et l’argent n’a pas qu’une valeur marchande. Ce sont des agents, parmi d’autres, qui permettent de saisir les dimensions empiriques et pragmatiques du « capital » karmique et énergétique, ainsi que les spécificités d’une expérience du cancer caractérisée par une ontologie de type animiste.

Partie 3. Adaptations, choix multiples et clientélisme : l’oncologie et les soins palliatifs au quotidien

Cette partie permet de comprendre à quel point les standards médicaux sont inappropriés et à quel point « l’improvisation médicale […] est l’impératif du quotidien[4] » (Livingston, 2012 : 181). Dans ce cadre, l’incertitude – qui, rappelons-le, est constitutive des expériences du cancer partout dans le monde – apparaît sous de multiples facettes, parfois très éloignées d’une problématique biomédicale au sens strict. Ainsi, j’ai voulu montrer comment les médecins humanitaires et cambodgiens s’adaptent, au jour le jour, à un ensemble de contraintes – sources d’incertitudes – et comment « les rationalités » des divers protagonistes entrent parfois en tension (Gobatto, 1999). Pour le dire autrement, les médecins « négocient » (ibid.) avec les contraintes financières, matérielles, sanitaires et familiales ; mais ils ne négocient pas de la même façon qu’ils soient oncologues ou spécialistes des soins palliatifs, cambodgiens ou français. Les logiques de soin divergent à plusieurs niveaux (économique, social, symbolique), d’où des pratiques parfois conflictuelles (injections intraveineuses, prescriptions d’antalgiques, « jusqu’au boutisme », etc.) qui manifestent surtout deux visions distinctes de la médecine. Tandis que les humanitaires sont au service du malade en tant qu’être humain ayant le droit – universel – d’être soulagé et soigné, en dépit de toutes considérations sociales, économiques ou politiques ; les médecins cambodgiens sont au service de la famille en tant que cliente s’octroyant – achetant – le droit d’être soulagée et soignée, au regard de son statut social, économique et politique. Mes propos pourraient être plus nuancés à ce sujet, cependant, je voudrais souligner ici l’idée que les humanitaires revendiquent une même médecine pour tous alors que les Cambodgiens – en raison du système de santé et de la constitution historique de la profession (Guillou, 2001a, 2009, 2013) – sont des prestataires de service qui s’adaptent aux consommateurs et donc au cas par cas.

Ainsi, la « médecine à choix multiples » que propose les spécialistes cambodgiens évoque une « médecine à la carte » accessible seulement aux plus riches, elle soulève avec force la question des inégalités de santé. Cela montre comment les problèmes macrosociaux mentionnés dans la première partie influencent les pratiques médicales au quotidien. Je pense notamment à la toxicité des chimiothérapies où les moins onéreuses sont souvent les plus délétères. Ce n’est pas juste une médecine à deux vitesses dont il s’agit ici. Ce sont deux médecines distinctes, et l’une d’elles est pernicieuse, nuisible, nocive, maligne, ou simplement kāc comparée à l’autre.

Enfin, il me semble que cette médecine du quotidien se confronte, plus ou moins directement, à certaines valeurs et conceptions éthiques occidentales, notamment en ce qui concerne l’autonomie du patient. En effet, elle met en exergue les logiques d’un corps social familial, d’un « corps-famille », où « la personne n’est pas définie par ses limites physiques et par son corps, mais par le faisceau multiple et rayonnant de ses relations sociales » (Breton, 2006 : 13).

 

Métamorphoses des corps

Au terme de ce cheminement, je souhaiterais revenir sur les spécificités – khmères – du cancer. Le mot mahārīk fait référence à un processus de transformation nocif, de sorte que le verbatim le plus fréquemment employé, sāc̍ kāc, correspond à « la chair mauvaise ». La malignité (kāc) comporte une double signification. C’est un trait de la personnalité des êtres à fort tempérament (à l’opposé de slūt doux, paisible) et c’est cette force de caractère qui peut les rendre méchants, capables de nuire. En cela, la chair « pousse », « croît » (rīk) et « se transforme » (klāy). Il s’agit littéralement d’une métamorphose[5]. Cette dernière renvoie au changement de structure et de substance, dont les étants – humains et non-humains – sont l’objet. Le cancer est une « métamorphose de la chair ». Cette métamorphose de la chair concerne, en réalité, tous les corps de la maladie. Le corps-famille se transforme lui aussi pour prendre soin du malade. Il s’agit donc de métamorphoses au pluriel.

Pour aller plus loin, ne pourrait-on pas s’inspirer de la définition khmère du cancer afin de qualifier les pratiques médicales décrites dans cette recherche ? En effet, les expériences du cancer entrelacent des questions sanitaires, sociales et politiques où les forces macrosociales influencent – sans les déterminer – des micro-contextes, de sorte que la biomédecine elle-même semble se métamorphoser. Les pratiques des médecins sont soumises à un travail d’appropriation spécifique, au clientélisme, aux inégalités de santé et au néolibéralisme. Elles changent de forme selon les patients, comme le montre la médecine « à choix multiples » analysée dans la troisième partie. Il n’y a donc pas que la maladie et les corps qui se modifient au gré des relations, les traitements et les soins aussi changent de structure et de substance. Finalement, l’anthropologie du cancer au Cambodge proposée ici est une anthropologie de métamorphoses – individuelles, sociales et politiques – et des logiques de transformation qui l’encadrent.

 

 

Bibliographie

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Young A. 1982. « Anthropology of illness and sickness », Annual Review of Anthropology, vol.11, pp.257-285.

 

[1] Ces trois anthropologues synthétisent et analysent des débats qui ont animé les auteurs anglosaxons (Eisenberg, 1977 ; Fabrega, 1971, 1977 ; Young, 1982).

[2] « Violent neoliberalism ».

[3] « Civilizing enterprise ».

[4] « Improvising medicine […] is a daily imperative ».

[5] Ce n’est donc pas une métamorphose au sens où les ontologies animistes, notamment amérindiennes, l’entendent (voir Descola, 2005 : 240-245).

 

 


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