Appel à contribution: La pertinence des soins

 

Appel à contribution pluridisciplinaire pour le numéro de juillet-septembre 2019.
Dossier coordonné par Laure Com-Ruelle (IRDES) et Katia Julienne (HAS).
Date limite pour les proposition: 11 mars 2019.

 

Cet appel à contribution s’adresse aux chercheurs en santé, philosophie, science politique, droit, économie et sociologie ainsi qu’aux acteurs du champ sanitaire et médico-social.

 

Sur fond de scandales sanitaires liés aux médicaments ou autres produits de santé et dans un contexte de désertification médicale, les médias, les politiques et les citoyens s’emparent de la question et des débats sur la pertinence des soins, défini comme le soin approprié au bon moment pour la bonne personne. C’est ce que l’on observe par exemple avec les critiques d’Octobre rose (campagne de sensibilisation au dépistage précoce du cancer du sein généralisé à toutes les femmes). Les arguments qui s’opposent mettent notamment en balance les risques et les traumatismes de la pratique avec les bénéfices et les résultats attendus, renvoyant alors directement à la question de la pertinence des soins.

Ces questionnements sont renforcés par la publication régulière de rapports illustrant des variations nationales et internationales de pratiques de soin. C’est notamment avec la publication du rapport « Geographic Variations in Health Care: What Do We Know and What Can Be Done to Improve Health Care Performance? » par l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) en 2014 que la prise de conscience s’est accentuée : le phénomène de variations régionales des pratiques médicales, qu’il s’agisse de prévention, de diagnostic ou de traitement, est un phénomène global. Le rapport démontre alors que ces variations ne s’expliquent pas seulement en termes d’état de santé de la population, ni en termes de préférences des patients ou des professionnels et limite la part de responsabilité nationale de la structuration du système de santé. De plus, des travaux récents de l’OCDE mettent en exergue le renforcement du rôle de la qualité dans la régulation des systèmes de santé et les efforts conduits pour renforcer la pertinence des soins (« Caring for quality in Health : Lessons learnt from 15 Reviews of Health Care Quality », OCDE, 2017).

Ainsi, la régulation par la pertinence des soins apparaît désormais comme un sujet stratégique à part entière de la qualité de la prise en charge et un enjeu majeur pour la sécurité des patients et l’organisation du système de soins. Afin d’ouvrir la réflexion sur ce qu’est un soin pertinent et de l’inscrire dans une réflexion globale, le médecin américain Vikas Saini propose d’intégrer la dimension économique dans la définition même du concept. Serait alors un bon soin, le soin qui optimise la santé et le bien-être en délivrant ce qui est nécessaire, demandé par le patient, cliniquement efficace, équitable socialement et responsable vis-à-vis des ressources limitées de notre planète. La « valeur » d’un soin s’apprécierait ainsi à l’aide d’un ratio / d’une balance tenant compte de l’ensemble de ces aspects.

La question de la prise en compte de l’aspect économique renvoie également à la question, plus large, des inégalités sociales. Des recherches tendent à montrer qu’en France, les inégalités sociales génèrent des différences de traitement. Ainsi, le recours à l’arthroplastie du genou ou à l’hystérectomie serait, par exemple, lié au niveau d’éducation, au milieu socio-économique et au territoire d’habitation (OCDE 2014). Le peu d’études à disposition ne permet pas de conclure sur les raisons de ces différences, néanmoins des hypothèses sont avancées qui renvoient, non pas à un recours plus tardif aux soins, mais aux représentations sociales que les professionnels ont de leur patient, et notamment vis-à-vis de leur capacité à comprendre, mettre en oeuvre et respecter les prescriptions (Baudelot et al. 2016).

Doit-on dès lors introduire la question économique dans la définition du « bon soin » ? Qu’advient-il de la définition initiale du soin pertinent lorsque le praticien rencontre les réalités économiques et sociales ? La réponse à cette question n’est pas fermée et fait l’objet d’un débat de fond.

Les conditions socioéconomiques, ainsi que la question du financement du système de soins pourront être examinées comme des déterminants de cette pertinence ou comme des variables impactant la pertinence. Dans le cadre du présent appel, chaque contributeur sera ainsi libre de proposer sa propre définition de la pertinence des soins et de prolonger la réflexion entamée ici, sans toutefois s’y limiter. En effet, cet appel à contribution invite davantage à apprécier la question de la pertinence des soins au croisement de logiques éthiques, politiques et professionnelles, des champs sanitaire et médico-social.

L’analyse des enjeux portés par les différents acteurs permettra d’appréhender les réalités locales, nationales voire internationales, mais également les questionnements propres au contexte dans lequel les soins sont dispensés : soins à domicile, en cabinet, hospitalisation en établissement ou à domicile, en accueil de jour ou en hôpital psychiatrique, chaque contexte pouvant conduire les professionnels à redéfinir leurs pratiques et à repenser la relation à son patient. Qu’est-ce qu’un choix éclairé ? Comment tenir compte d’un faible niveau d’éducation ? De limites cognitives ou psychiques des patients ? Comment et qui doit / peut accompagner le patient dans l’expression de sa demande ? La relation patient-médecin s’est historiquement construite sur un modèle paternaliste, dans laquelle le médecin, appartenant à l’élite, sait et le patient exécute (Pierron 2007). L’érudition des médecins, la longueur de leurs études et la difficulté d’y accéder constituent aujourd’hui encore un marqueur social valorisant, notamment au sein des classes populaires ou auprès des personnes peu qualifiées. Cet écart dans les positions sociales continue à influencer la relation du patient aux professionnels, et génère parfois des inégalités de traitement (Leclerc, Kaminski, et Lang 2008) qui sont préjudiciables à la transmission de l’information nécessaire pour assurer la pertinence des soins. Dès lors, comment supprimer les rapports hiérarchiques induits par les anciennes habitudes sociales, par l’écart de niveau d’instruction ou encore par l’écart des positions sociales ?
La multiplicité des acteurs et des logiques amène ainsi à interroger la pertinence des soins aux trois niveaux d’analyse de l’action.

Au niveau micro, on pourra questionner le rôle des professionnels de la santé, la transformation du rôle du patient (du malade au patient acteur / expert), les interactions patient-médecin, la prise de décision de soin…
Au niveau méso, la pertinence des soins amène à interroger le rôle des instances locales, les enjeux spatiaux rencontrés par les collectivités territoriales, mais également les dynamiques professionnelles dans un espace social où les tensions entre les différents corps de métier sont omniprésentes (Peneff 1992; Arborio 2001; Robelet, Serré, et Bourgueil 2005).
Enfin, au niveau macro, la question de la gouvernance des politiques publiques de santé pourra permettre de questionner les enjeux économiques, sociaux, mais aussi écologiques alimentant les débats politiques et éthiques autour de la définition du bon soin et de l’évaluation de la pertinence des soins.

Ces trois niveaux d’analyse pourront être mis en oeuvre, séparément ou non, afin de permettre une appréhension globale de la pertinence des soins au travers de trois axes :

  • L’enjeu de l’organisation du système de santé.
  • Le rôle et la place du patient
  • Inciter, accompagner et évaluer

Précisions

Les contributions faisant état des expériences étrangères seront particulièrement bienvenues. Par ailleurs, si trois axes ont été distingués pour faire apparaître la diversité des questions, les contributions pourront bien sûr les combiner pour souligner leurs interactions. Enfin, faut-il le rappeler, cet appel à contribution est pluridisciplinaire et s’adresse tant aux chercheurs qu’aux acteurs du champ de la protection sociale. Les regards croisés voir les controverses entre disciplines y ont toute leur place.

Des informations complémentaires sur le contenu de cet appel à contribution peuvent être obtenues auprès des coordonnateurs aux adresses suivantes :
Comruelle@irdes.fr 
k.julienne@has-sante.fr

Les auteurs souhaitant proposer à la revue un article sur cette question devront l’adresser accompagné d’un résumé et d’une présentation de l’auteur à cette adresse: rfas-drees@sante.gouv.fr

PDF de l’appel à contribution


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